Ubezpieczenie zdrowotne i na życie - czy ogólne warunki ubezpieczeń zawsze są uczciwe?

Coraz częściej ubezpieczamy się na wypadek ciężkiej choroby lub na wypadek śmierci. Tempo życia i uzależnienie od ciągłego zarobkowania powoduje, że czujemy się bezpieczniej, gdy mamy świadomość, że w razie nagłej zmiany naszej sytuacji - tymczasowo lub na stałe - my lub nasi bliscy nie pozostaniemy bez środków do życia z dnia na dzień.

W zdecydowanej większości przypadków, nasze prawa i obowiązki, związane z umową ubezpieczenia, oprócz samej umowy reguluje też wzorzec umowny, tj. dokument, który jest niezmienny dla wszystkich klientów ubezpieczyciela (tj. jest tak jakby "wyjęty przed nawias" dla wszystkich ubezpieczonych). W stosunkach ubezpieczeniowych dokument taki nazywany jest Ogólnymi Warunkami Ubezpieczeń (dalej jako: OWU). Jest to jeden z najważniejszych dokumentów dla ubezpieczonego, będący integralną częścią umowy ubezpieczenia. Pomimo tego, ubezpieczony praktycznie nigdy nie ma na niego żadnego wpływu (wyrok SA w Warszawie z dnia 18 września 2013 roku, VI ACa 201/13), a przez to staje przed wyborem - zaakceptować OWU lub szukać innego ubezpieczyciela.

To, że OWU jest narzucane jednostronnie przez ubezpieczyciela powoduje, że niejednokrotnie na tym polu dochodzi do nadużyć, które ostatecznie prowadzą do pokrzywdzenia ubezpieczonego. Może to skutkować nawet odmową świadczenia w przypadku wystąpienia wypadku ubezpieczeniowego i zmuszać ubezpieczonego do walki o swoje prawa w sądzie.

Wielokrotnie zdarza się, że zapisy OWU, które - w rozumieniu ubezpieczyciela - uniemożliwiają mu wypłatę odszkodowania, stanowią tzw. niedozwolone klauzule umowne.

Zgodnie z art. 385¹ § 1 Kodeksu cywilnego, postanowienia umowy zawieranej z konsumentem nieuzgodnione indywidualnie nie wiążą go, jeżeli kształtują jego prawa i obowiązki w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, rażąco naruszając jego interesy. Nie dotyczy to postanowień określających główne świadczenia stron, w tym cenę lub wynagrodzenie, jeżeli zostały sformułowane w sposób jednoznaczny.

Jednocześnie, zgodnie z art. 385 § 2 k.c., wzorzec umowy zawieranej z konsumentem powinien być sformułowany jednoznacznie i w sposób zrozumiały. Postanowienia niejednoznaczne tłumaczy się na korzyść konsumenta.

Najpierw należy jednak wyjaśnić, kim jest konsument. Zgodnie z art. 22¹ k.c. za konsumenta uważa się osobę fizyczną dokonującą z przedsiębiorcą czynności prawnej niezwiązanej bezpośrednio z jej działalnością gospodarczą lub zawodową. W przypadku ubezpieczeń na życie i zdrowie, zazwyczaj ubezpieczający będzie posiadał status konsumenta (to samo dotyczy osoby przystępującej do ubezpieczenia grupowego - np. z zakładu pracy - zob. uzasadnienie uchwały SN z dnia 9 września 2015 roku, III SZP 2/15).

Co jednak z tego wynika dla umów ubezpieczenia? Jak podnosi się w orzecznictwie sądowym, przede wszystkim to, że umowa ubezpieczenia zawarta z konsumentem, nie może wprowadzać niepewności po jego stronie, czy w razie zajścia wypadku ubezpieczeniowego otrzyma odszkodowanie czy też nie (por. np. wyrok SN z 30 września 2015 roku, I CSK 800/14). Zgodnie więc z wyżej cytowanym art. 385 § 2 k.c., w OWU brak jest miejsca na tzw. sformułowania nieostre, które ubezpieczyciel może interpretować za każdym razie samodzielnie - tj. np. sformułowania "typowe", "często występujące" itp. Konsument powinien zatem móc samodzielnie, w oparciu o obiektywne przesłanki, ustalić, czy w razie zajścia danego przypadku należy mu się odszkodowanie czy też nie (wyrok SN z 9 sierpnia 2016 roku, II CSK 743/15, wyrok SN z dnia 17 grudnia 2015 roku, V CSK 234/15).

Należy też zwrócić uwagę na fakt, który ma szczególne znaczenie w ubezpieczeniach osobowych (zdrowotnych i na życie). W orzecznictwie podnosi się, że konsument, czytając OWU nawet w sposób najbardziej uważny, niejednokrotnie nie jest w stanie samodzielnie "odszyfrować" zakresu ubezpieczenia (por. wyrok SA w Warszawie z 8 lipca 1997 r., I ACa 181/97 i wyrok SA w Łodzi z dnia 28 lutego 1996 r., I ACr 37/96, wyrok SR W Wąbrzeźnie z dnia 31 października 2018 roku, I C 316/17). Z tego też powodu, zwraca się uwagę, że zakres odpowiedzialności ubezpieczyciela określony w OWU powinien być zbieżny z ogólną i obiektywną wiedzą naukową - w przypadku ubezpieczeń osobowych - głównie z wiedzą medyczną (por. np. Decyzja Prezesa UOKiK z dnia 10 grudnia 2010 roku, RWR 28/2010, s. 19). Ubezpieczony rozumuje bowiem w taki sposób, że skoro - przykładowo - jest ubezpieczony na wypadek danego schorzenia, to w sytuacji, gdy dane schorzenie wystąpi - otrzyma odszkodowanie (por. Decyzja Prezesa UOKiK z dnia 10 grudnia 2010 roku, RWR 28/2010, s. 20-21, wyrok SA w Lublinie z dnia 27 lutego 2020 roku, I ACa 160/19).

W przypadku, gdy sąd uzna klauzule umowne - również te zawarte w OWU - za niedozwolone, nie będą one wiązać konsumenta w danej sprawie. Oznacza to, że faktycznie OWU należy wtedy czytać tak, jakby zanegowanych klauzul w ogóle tam nie było. Ma to szczególne znaczenie w przypadku klauzul ograniczających odpowiedzialność ubezpieczyciela.

Jak więc widać, to, że w OWU zawarto daną klauzulę wcale nie oznacza, że jest ona uczciwa i zgodna z prawem. Zawsze warto skonsultować się z fachowcem, celem oceny szans na wywalczenie odszkodowania w sądzie.